“Estabilizando Las Lesiones Acromioclaviculares Agudas y Crónicas en los Planos Vertical y Horizontal”
Reconstrucción Acromioclavicular Artroscópica con DogBone y Cerclaje Acromioclavicular con FiberTape. Ligamentodesis AC con SutureTack 2.4mm Casos Agudos y Aloinjerto de Tibial Anterior con FiberTape como Férula Interna en Casos Crónicos.
Autor: Dr. Humberto A. Arrue M.
Cirugía Reconstructiva de Hombro y Lesiones Deportivas.
Centro Médico Paitilla/Hospital Nacional.
Panamá, República de Panamá.
Las luxaciones acromioclaviculares (AC) corresponden al 12% de las luxaciones del hombro (5) y entre el 25 al 50% de las lesiones están asociadas a prácticas deportivas (7). Se han publicado más de 150 diferentes técnicas quirúrgicas para resolver estas lesiones en la historia de la medicina (9). El manejo quirúrgico y su indicación es controversial, especialmente para las luxaciones tipo III (). En la actualidad, el manejo artroscópico se considera el estándar de oro, especialmente por la facilidad de diagnosticar y tratar las lesiones intraarticulares: Lesiones en el manguito rotador, lesiones condrales y lesiones SLAP, las cuales se han reportado hasta 42% (10)(13). La técnica más utilizada son los botones coracoclaviculares. Sin embargo, se han reportado complicaciones desde su uso en los últimos años, tales como: dolor crónico, infecciones, erosión ósea clavicular, calcificación coracoclavicular, recidiva de la luxación, fractura de la coracoides, entre otras (11).
Nosotros consideramos que la mayoría de las complicaciones son producidas por falta en la reparación y estabilización acromioclavicular, ya sean lesiones agudas o crónicas. En casos agudos realizamos una ligamentodesis AC con SutureTack de 2.4mm y en los casos crónicos, una restauración biológica con aloinjerto de tendón de tibial anterior ambos casos protegidos con un cerclaje acromioclavicular con FiberTape. Este último utilizado como férula interna con el aloinjerto. Por esto, para conseguir una reparación Anatómica y segura, los planos vertical y horizontal, deben ser restaurados.
Materiales y Métodos
Desde febrero del 2016 y enero del 2019, catorce casos, diez agudos y cuatro crónicos, trece varones y una dama, con un promedio de edad de 35.6 años (22 a 47 años). Las indicaciones quirúrgicas fueron Luxación grado III (7 pacientes) y Luxación grado V (3 pacientes). El mecanismo de trauma fue el impacto directo contra el suelo. Todos los pacientes se les realizaron radiografías simples y MRI simple del hombro lesionado. De los casos crónicos, 2 de ellos fueron manejados conservadoramente, mientras los otros 2 pacientes fueron manejados con placa gancho que recidivaron, luego de quitar la placa, seis meses posteriores a sus cirugías.
Todos los pacientes fueron ambulatorios y se manejaron con cabestrillo. Se recomendaron ejercicios pendulares durante la primera semana. En la segunda semana se enseñaron ejercicios con una polea y un palo, de forma casera. Ninguno de los pacientes necesitó ir a fisioterapia. Los pacientes sin lesiones concomitantes recuperaron el rango de movimiento a la 3ª semana postoperatoria, mientras que el resto de los pacientes los recuperaron a la 6ª semana. Todos los pacientes regresaron a sus actividades laborales y deportivas luego de la semana 12. Todos los controles se realizaron cada 3 semanas. Los pacientes fueron evaluados según la escala ASES.
PROTOCOLO QUIRÚRGICO
Luego de anestesia general, todos los pacientes fueron colocados en silla de playa. Iniciamos el procedimiento con el portal posterior para introducir la cámara, luego procedimos a colocar el portal anteroinferior. Buscamos lesiones concomitantes: lesión SLAP/Tenotomía-Tenodesis del Bíceps, Reparación del subescapular, desbridamiento/reparación del supraespinoso. El intervalo rotador es penetrado para verificar que la barra de Wissinger esté colocada en el espacio subcoracoideo.
El artroscopio es colocado por el portal anterolateral o anterosuperolateral (en caso de que fue colocado para resolver lesiones concomitantes). Y la Bursa subcoracoidea es removida y la coracoides es expuesta en su superficie inferior. con el uso del shaver y la radiofrecuencia. Se realiza un abordaje coronal de 2.5cm en la articulación acromioclavicular y se separa la fascia deltotrapezoidea, para encontrar los ligamentos acromioclaviculares. Exponemos 1cm de la clavícula distal y 1.5cm del acromion. Con la broca canulada de 3.0mm (casos agudos) o 4.5mm (casos crónicos) tunelizamos la clavícula distal de posterior hacia anterior. El alambre de Nitinol es pasado de posterior a anterior y con esto pasamos el FiberTape de posterior hacia anterior. Realizamos la reducción abierta de la articulación acromioclavicular y colocamos un clavo de Kirschner de .062 para mantener la reducción temporalmente.
Colocamos nuevamente el artroscopio en el portal ASL o AL, mientras que la guía para el DogBone se coloca por el portal AI (anteroinferior) debajo de la coracoides, mientras ubicamos la guía clavicular sobre la superficie superior en el medio de la clavícula. Realizamos un abordaje sagital de 1.5cm según la guía, hasta la superficie superior de la clavícula. Pasamos la broca canalada de 3.0 o 4.5mm según lesiones agudas o crónicas respectivamente. La guía de Nitinol se pasa desde la clavícula hasta la coracoides, donde se recupera. Se monta las suturas del DogBone junto con el botón inferior y se recupera el Nitinol por la clavícula, recuperando las suturas del DogBone. El botón inferior es colocado con ayuda del Grasper en la superficie inferior de la coracoides. Colocamos el botón superior (clavicular). Se anudan los FiberTape internos y externos (8 nudos) en cada par de suturas y retiramos el clavo de Kirschner. Colocamos dos SutureTack de 2.4mm uno anterior y otro posterior en clavícula (un solo caso la avulsión fue acromial) y procedimos a la ligamentodesis acromioclavicular tanto anterior como posterior. Recolocamos el artroscopio por el portal posterior en el espacio subacromial, realizamos la descompresión hasta ver la superficie inferior del acromion. Penetramos con la broca canalada de 3.0 o 4.5mm según el caso, en el acromion, perpendicular a su eje en su parte posterior e introducimos el Nitinol para recuperar el FiberTape desde el borde anterior de la clavícula. Este Nitinol se recupera en el espacio subacromial y se lleva el FiberTape hacia el portal AI. Se broca nuevamente y de la misma forma en la parte anterior del acromion y el FiberTape se pasa desde subacromial hacia superior, para luego formar una configuración en ocho. Se anuda el cerclaje. Para los casos crónicos, se realiza el mismo procedimiento, con la diferencia que utilizamos aloinjerto de tibial anterior de 9mm de diámetro por 12 cm de largo y lo suturamos al FiberTape en forma de férula interna, de forma que tenemos aloinjerto coracoclavicular y acromioclavicular de 4.5mm de diámetro cada uno. El largo del cerclaje es de 10 a 12 cm, mientras que el coracoclavicular es de 4cm, según necesidad. Cierre de la fascia deltotrapezoidea, subcutáneo y piel de heridas y portales, según lo usual. Suturamos los extremos del injerto, formados en X, con FiberWire 2-0, atravesando tanto el injerto como el FiberTape, así tenemos un bajo perfil al cierre de la fascia, subcutáneo y piel.
Figura 1. Paciente en posición de silla de playa, con la guía del DogBone y brocado coracoclavicular.
Figura 2. Colocación de la guía del DogBone debajo de la coracoides.
Figura 3. Captura del nitinol a través de la broca canulada.
Figura. 4. Colocación del DogBone coracoideo.
Figura 5. Abordaje coronal acromioclavicular de 2.5cm, con exposición de 1cm de clavícula y paso del FiberTape de posterior hacia anterior. Nótese que la articulacion AC no está reducida, por la dificultad del paso de la broca canulada.
Figura 6: Colocado el DogBone clavicular, reducida la AC y colocados los SutureTack de 2.4mm uno anterior y otro posterior.
Figura 7. Ligamentodesis AC anterior y posterior.
Figura 8. Brocado acromial en región posterior y captura del Nitinol con el Grasper por el portal AI.
Figura 9. Capturando el Nitinol debajo del acromión.
Figura 10. Superficie inferior del acromion, observando el paso completo del FiberTape a través de los túneles acromiales anterior y posterior.
Figura 10A. Reconstrucción Completa AC. Se aprecia snudado del FiberTape sobre la articulación AC.
RECONSTRUCCION CON ALOINJERTO:
Figura 11. Preparación del aloinjerto.
Figura 12. Sutura del FibeTape como férula interna.
Figura 13. Vista del DogBone con el aloinjerto, con broca de 4.5mm, igual que el aloinjerto.
Figura 14. Captura del aloinjerto junto a las suturas del FiberTape.
Figura 15. Colocado el DogBone clavicular. Tunelización Clavicular y pasador de suturas.
Figura 16: Paso del aloinjerto por los túneles acromiales en forma de 8 y tensión de los extremos para luego suturarlos.
Figura 17. Sutura del aloinjerto con FiberWire 2-0, con bajo perfil y excelente fijación.
RESULTADOS:
El promedio de edad de los pacientes es de 35.57 años. El periodo de seguimiento de los pacientes fue de 3 a 13 meses, con un promedio de 7.9 meses. Algunos casos de luxaciones agudas fueron seguidos por tres meses y luego se ausentaron de los controles, pues informaron que se habían recuperado en su totalidad. Los pacientes con lesiones agudas sin comorbilidades recuperaron sus rangos totales del movimiento desde la 3ª semana postoperatoria, mientras que los pacientes con comorbilidades recuperaron a la 6ª semana. Solamente tuvimos una paciente femenina (7%). Encontramos Luxaciones grado V en un 35.7% y el 100% de ellas encontramos comorbilidades. La comorbilidad más frecuente encontrada fue la lesión SLAP (42.86%), seguida por lesiones a la Polea del Bíceps(21.4%) y lesiones al Manguito Rotador (21.4%); dos lesiones al supraespinoso: un (una de las lesiones con 80% de espesor, de cara articular, reparada con SpeedBridge) y otra con 20% de espesor que requirió un desbridamiento simple), mientras que la lesión del subescapular fue una lesión parcial de espesor parcial de 7mm (Lafosse grado 1), la cual fue reparada con técnica de SpeedFix. El tipo de actividad se relaciona directamente con las comorbilidades y la severidad de la lesión, como lo es el ciclismo, los cuales el 75% presentaron lesiones concomitantes y Luxaciones grado V. Todos nuestros pacientes hacían deporte (12) o ejercicios (1), solamente un paciente con trauma. El promedio del puntaje de la escala de ASES fue de 95.01 (rango de 86.1 a 100). El grado de luxación o comorbilidades parece no relacionarse con el grado de satisfacción o funcionalidad del hombro. Todos nuestros pacientes recuperaron sus rangos del movimiento y regresaron a sus actividades tanto laborales como deportivas al mismo nivel que antes de sus lesiones.
DISCUSIÓN
El manejo de las Luxaciones AC grado I y II son de consenso absoluto para el manejo conservador, mientras que las luxaciones grado IV, V y VI son quirúrgicas según opinión en general. Por otro lado, las luxaciones grado III, la decisión entre manejo quirúrgico y conservador es aún controversial. Sin embargo, desde mucho antes se ha publicado sobre las ventajas clínicas, de aquellas luxaciones grado III que son operadas (14). En tiempos donde la artroscopía de hombro es un instrumento diagnóstico y terapéutico, especialmente para las lesiones intraarticulares (13), presenta ventajas obvias con relación a la cirugía a cirugía abierta y aún mayor al manejo conservador. Múltiples trabajos han confirmado la ventaja de los botones coracoclaviculares para el manejo de las luxaciones AC y la capacidad que tiene para que el ligamento nativo en casos agudos, cicatrice junto a las suturas que unen lo botones CC, demostrados tanto clínica como por resonancia magnética (17), sin embargo, las complicaciones de estas también han mostrado cifras significativas (18) que obligan a cuestionar y mejorar la técnica original, que solamente logran estabilizar la articulación AC en el plano vertical. Posterior a esta data, se han publicado procedimientos que incluyen la reparación de los ligamentos AC y la protección de estos. Consideramos el uso del cerclaje acromioclavicular (16), como el procedimiento de elección, pues nos parece que es replicable, confiable, seguro, protegiendo nuestra reparación AC, además al ser un procedimiento artroscópico, que permite el diagnóstico y tratamiento de las lesiones intraarticulares y extraarticulares según el caso. El manejo de las luxaciones AC agudas con nuestro procedimiento, demuestra una recuperación rápida y completa de nuestros pacientes, al punto que todos regresaron a sus actividades tanto laborales como deportivas, con igual nivel que tenían antes de la luxación AC, asegurando que entregamos un hombro libre de lesiones concomitantes tanto intraarticulares como extraarticulares encontradas en cirugía, ya sean recientes o previas a la lesión, Nuestro estudio además agrega el uso de aloinjerto de tibial anterior (4.5mm), suturado con FiberTape como férula interna, para aumentar la fortaleza intrínseca de nuestra reparación coracoclavicular (466N) y un cerclaje igualmente de tibial anterior (4.5mm), reforzado con el FiberTape (233N), estabilizando directamente la articulación AC y a la vez, el plano horizontal, que consideramos es la clave para minimizar las fallas del sistema de botones CC y las complicaciones de las luxaciones AC. Aun con los resultados prometedores, nuestro estudio es limitado en tiempo y en número de casos.
Conclusión:
El tratamiento de las lesiones acromioclaviculares, ya sean agudas o crónicas pueden ser manejadas con el DogBone y el Cerclaje AC con FiberTape para proteger la ligamentodesis AC o como férula interna junto al aloinjerto de tibial anterior y proveer estabilidad en plano horizontal a nuestra reparación.
Conflicto de Interés:
No hay conflicto de intereses en lo absoluto, con relación a alguna acción o actividad comercial
Bibliografía
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